Carga de Siniestros

DENUNCIA DE SINIESTRO

ANEXO I
AUTOMOTORES
Aseguradora:
Póliza Nº:
Siniestro Nº:
1   FECHA DEL SINIESTRO
Fecha:
Hora:
Estado del Tiempo: BUENO
Fecha denuncia:
2   LUGAR DEL SINIESTRO
Localidad:
Provincia:
País: ARGENTINA
Calle:
Intersección de / Entre:
3   DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO ASEGURADO
Apellido y Nombre:
Email: mbenitez@barsat.com.ar
Tipo y Nº documento:
Teléfono:
Domicilio:
C.P:
Conductor habitual: SI
4   DATOS DEL ASEGURADO
Nombre y Apellido o Razón Social:
CUIT:
Teléfono:
Domicilio:
C.P:
5   DATOS DEL VEHÍCULO ASEGURADO
Marca:
Modelo:
Dominio:
Tipo:
Año:
Nº Motor:
Nº Chasis:
Detalle los daños del Vehículo:
6   DETALLE DEL OTRO VEHÍCULO
Propietario:
DNI:
Marca:
Modelo:
Dominio:
Aseguradora:
Póliza:
Daños tercero:
7   CARACTERÍSTICAS DEL SINIESTRO
Tipo de Accidente:
Lugar:
Colisión con:
8   CROQUIS Y RELATO
NSOE
DETALLES DEL SINIESTRO:
REGISTRO FOTOGRÁFICO
9   DATOS DEL DENUNCIANTE
Nombre y Apellido:
Género:
Tipo y Nº documento:
Teléfono:
Domicilio:
CP:
Localidad:
Provincia:
País: ARGENTINA

Los datos consignados tienen carácter de declaración jurada.

Firma
Aclaración